Il/la Sottoscritto/a* ,


Nato/a a* il*//


e Residente a* ,in Via*


C.F* Mail*



Con la sottoscrizione del presente modulo ed il versamento della quota associativa di cui segue:

  • Presenta domanda per la ammissione alla associazione denominata "In - Tè Associazione", con sede in Bologna, via Andrea Costa 54 - 40134 - di seguito (la "Associazione")
IN QUALITA' DI:

Fino al 31/12/ 2018



dichiara di accettare le disposizioni dello statuto della Associazione vigente e di osservare le decisioni emanate dal Consiglio di Amministrazione della stessa e gli eventuali regolamenti interni;

MODALITA' DI PAGAMENTO:

coordinate: IT 45 W 08883 02401 016000160943 INTESTATO A: IN TÈ ASSOCIAZIONE



per importo complessivo di Euro (in lettere)



Accetta espressamente e prende atto che, come da Statuto della Associazione, la richiesta di ammissione non è revocabile una volta accettata e che ogni somma a qualsiasi titolo versata nella Associazione debba essere considerata non rimborsabile, anche in caso di recesso;


Il sottoscritto è informato ai sensi dell'art.13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti nella presente scheda saranno utilizzati dall'associazione anche con l'ausilio di mezzi elettronici, per finalità istituzionali. La firma posta in calce costituisce consenso a tale uso ai sensi dell'art 23 del D.lgs. 196/2003.

* Autorizzazione ad iscrizione per l'anno in corso e al trattamento dei dati che saranno trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e sue successive modificazioni e integrazioni.Responsabile del trattamento dei dati è Associazione In Tè - via Andrea Costa 54 - 40134 Bologna.


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